6932-705747 (για ραντεβού) ckarkos@hotmail.com

 – Φλεβική Θρόμβωση/ Πνευμονική εμβολή –

Φλεβική Θρόμβωση

(Εικόνα 1. Δημιουργία θρόμβου στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων και αποκόλληση του θρόμβου που μπορεί να προκαλέσει πνευμονική εμβολή).

α) Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση

Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ) και η κύρια επιπλοκή της, η πνευμονική εμβολή, θεωρούνται μια από τις σημαντικότερες αιτίες δυνητικά αποτρέψιμου θανάτου σε νοσοκομειακούς ή μη ασθενείς. Τα κυριότερα αίτια της ΕΒΦΘ συνοψίζονται στην τριάδα του Virchow: φλεβική στάση, τραυματισμός του ενδοθηλίου, υπερπηκτικότητα. 

Δείτε σχηματικά στην εικόνα 1 πώς δημιουργείται ο θρόμβος στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει άλγος, οίδημα, περιφερική κυάνωση ή ερυθρότητα, πυρετική κίνηση, ταχυσφυγμία και πόνο στη γαστροκνημία κατά τη ραχιαία κάμψη του άκρου ποδός (σημείο Homan). Σε περιπτώσεις παραμελημένης λαγονομηριαίας θρόμβωσης έχουμε τις χαρακτηριστικές κλινικές εικόνες της λευκής επώδυνης φλεγμονής, της κυανής επώδυνης φλεγμονής που μπορεί να εξελιχθεί σε φλεβική γάγγραινα.

H διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα εξής: ρήξη κύστης Baker, μυϊκή θλάση με αιμάτωμα και οξεία λεμφαγγειίτιδα (κυτταρίτιδα). Η φλεβογραφία, που θεωρούνταν για δεκαετίες η διαγνωστική μέθοδος εκλογής, έχει πλέον αντικατασταθεί από το υπερηχογράφημα triplex, που έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (εικόνα 2 και 3).

(Εικόνα 2. Γυναίκα, 69 χρονών, προσήλθε στα επείγοντα με άλγος και οίδημα στην αριστερή γαστροκνημία από τριημέρου. Είχε αυξημένα d-dimers και ο γιατρός που την εξέτασε ζήτησε υπερηχογράφημα triplex. Κατά την εξέταση υπήρχε αδυναμία συμπίεσης (σύμπτωσης των τοιχωμάτων) της ιγνυακής φλέβας και απουσία ροής, ευρήματα συμβατά με θρόμβωση της αριστερής ιγνυακής φλέβας. Η γειτονική ιγνυακή αρτηρία αναγνωρίστηκε με φυσιολογική βατότητα (πορτοκαλί χρώμα).

Η ασθενής μπήκε σε αντιπηκτική αγωγή (για συνολικά 6 μήνες) και κινητοποιείται με ελαστική κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης).

(Εικόνα 3. Triplex φλεβών κάτω άκρων. Φυσιολογική συμπίεση των τοιχωμάτων της υπό εξέτασης φλέβας με την κεφαλή των υπερήχων σημαίνει απουσία θρόμβωσης. Διάταση και αδυναμία συμπίεσης των τοιχωμάτων, καθώς και αδυναμία ανίχνευσης ροής στη φλέβα είναι ενδεικτικό θρόμβωσης).

Σημαντική βοήθεια στη διαγνωστική προσπέλαση των ασθενών με κλινική υπόνοια ΕΒΦΘ προσφέρει η μέτρηση των επιπέδων d-dimers, καθώς φυσιολογική τιμή τους πρακτικά αποκλείει τη διάγνωση της ΕΒΦΘ. Ωστόσο θετικά d-dimers δεν θέτουν τη διάγνωση φλεβικής θρόμβωσης. Αν υποπτευόμαστε ταυτόχρονη πνευμονική εμβολή, η αξονική (CT) φλεβογραφία μπορεί να θέσει τη διάγνωση (εικόνα 4).

(Εικόνα 4. Αξονική αγγειογραφία που δείχνει πνευμονική εμβολή με θρόμβο στη δεξιά πνευμονική αρτηρία (κόκκινο βέλος) (α) και θρόμβωση στην αριστερή κοινή λαγόνια φλέβα με το θρόμβο να επεκτείνεται μέσα στην κάτω κοίλη φλέβα (β)).

Σε κάθε περίπτωση ΕΒΦΘ πρέπει να διερευνάται η ύπαρξη συγγενούς ή επίκτητης θρομβοφιλίας από νεοπλασίες ή φάρμακα (εικόνα 5 και 6).

(Εικόνα 5. Η κακοήθεια (καρκίνος) αυξάνει την πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης. Μάλιστα, η θρόμβωση προηγείται της εμφάνισης του καρκίνου σε ποσοστό 3-18%. Πολλές φορές χρειάζεται να αποκλείσουμε κακοήθεια με ακτινογραφία θώρακος, μαστογραφία (εικόνα), υπέρηχο ή αξονική κοιλίας-πυέλου, προστατικό αντιγόνο (PSA). Η γυναίκα της φωτογραφίας εμφάνισε φλεβική θρόμβωση στο αριστερό πόδι. Διερευνώντας την πιθανή αιτία, βρέθηκε καρκίνος μαστού στη μαστογραφία).

(Εικόνα 6. Τα αντισυλληπτικά χάπια αυξάνουν την πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης (2-6 φορές)).

Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής (ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ ή νεότερα αντιπηκτικά) για τουλάχιστον 3-6 μήνες και ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης. Θρομβόλυση έχει ένδειξη μόνο όταν κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς, λόγω βαρείας πνευμονικής εμβολής ή αν κινδυνεύει το άκρο, και εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας. Απώτερη επιπλοκή της ΕΒΦΘ είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο: Η κατάσταση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας που δημιουργείται από χρόνια φλεβική απόφραξη ή/και καταστροφή των βαλβίδων κατά την επανασηραγγοποίηση του θρόμβου (εικόνα 7).

(Εικόνα 7. Μεταθρομβωτικό σύνδρομο. Η επανασηραγγοποίηση των φλεβών μετά από ένα επεισόδιο θρόμβωσης προκαλεί ρίκνωση και δυσλειτουργία των βαλβίδων που μπορεί να οδηγήσει σε οίδημα, κιρσούς και δερματικές αλλοιώσεις στις κνήμες. Στην εικόνα, οι πρώτες 3 φλέβες έχουν φυσιολογικές βαλβίδες, ενώ η 4η έχει «ξεχειλώσει» λόγω καταστροφής των βαλβίδων από προηγούμενη θρόμβωση).

β) Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα

Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα (δηλαδή η οξεία θρόμβωση των φλεβών του επιπολής δικτύου) δεν είναι τόσο αθώα όσο νομίζαμε παλιότερα. Η συχνότητα συνύπαρξης ΕΒΦΘ σε ασθενείς που προσέρχονται στο γιατρό με επιπολής θρομβοφλεβίτιδα είναι 6%-40%. Η αντίστοιχη συχνότητα συμπτωματικής πνευμονικής εμβολής είναι 2%-13%, ενώ ασυμπτωματική πνευμονική εμβολή ανευρίσκεται στο 1/3 των ασθενών. Εκτός από τους κιρσούς των κάτω άκρων, τα αίτια της επιπολής θρομβοφλεβίτιδας μπορούν, επίσης, να ταξινομηθούν σύμφωνα με την τριάδα του Virchow, δηλαδή παρόμοια με αυτά της ΕΒΦΘ.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει επώδυνη σκληρία κατά μήκος της πορείας μιας επιπολής φλέβας, με συνοδό ερυθρότητα, ευαισθησία, άλγος, θερμότητα και οίδημα. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το ερισύπελας και τοπικές αλλεργικές αντιδράσεις (τσιμπήματα εντόμων κλπ). Η διάγνωση θα τεθεί με βάση την κλινική εικόνα και θα επιβεβαιωθεί με το υπερηχογράφημα triplex. Και εδώ συνιστάται διερεύνηση για θρομβοφιλία ή νεοπλασία, ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχουν κιρσοί. Η πάθηση μπορεί να επιπλακεί με πνευμονική εμβολή και ΕΒΦΘ.

Η θεραπεία περιλαμβάνει τοπικά ψυχρά επιθέματα, ελαστική περίδεση του σκέλους, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και χορήγηση ηπαρίνης μικρού μοριακού βάρους, καθώς και κινητοποίηση του ασθενούς. Σε περίπτωση επέκτασης της θρομβοφλεβίτιδας πάνω από τη μεσότητα του μηρού, μπορεί να χρειαστεί επείγουσα απολίνωση της σαφηνομηριαίας συμβολής ή χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής.

Πνευμονική εμβολή

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι συχνή και δυνητικά απειλητική για τη ζωή του ασθενούς. Η επίπτωση της νόσου είναι περίπου 50–200 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Η θνητότητά της φτάνει στο 30% των περιπτώσεων που δεν έχουν λάβει θεραπεία (εικόνα 8).

(Εικόνα 8. Ο ασθενής της εικόνας είχε θρομβοφιλία και πέθανε αιφνίδια από μαζική πνευμονική εμβολή. Η αιτία θανάτου ανακαλύφτηκε κατά την νεκροτομή. Στη φωτογραφία φαίνεται ο θρόμβος που προκάλεσε την μαζική απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας).

Η ΠΕ μπορεί να εμφανιστεί με ένα φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, που κυμαίνονται από ήπια και μη ειδικά συμπτώματα μέχρι την κυκλοφορική καταπληξία. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι το πλευριτικό άλγος με ή χωρίς αιμόπτυση (60–66%), η ανεξήγητη υπέρπνοια και ταχυκαρδία (30%), η αιφνίδια εισβολή δύσπνοιας (25%), ο βήχας (37%) και το άλγος στα κάτω άκρα (20%). Έξι έως οκτώ ώρες μετά από την ΠΕ μπορεί να εμφανιστεί πυρετός και μέτρια λευκοκυττάρωση με ή χωρίς ευρήματα πύκνωσης στην ακτινογραφία θώρακα (πνευμονικό έμφρακτο). Η αιμοδυναμική αστάθεια αποτελεί μία ακόμα πιθανή εκδήλωση που συνοδεύει τη μαζική ΠΕ. Σε ηλικιωμένους ασθενείς παρατηρούνται συμπτώματα που υποδύονται καρδιακή ανεπάρκεια ή παρόξυνση προϋπάρχουσας πνευμονικής νόσου.

Η διάγνωση τίθεται από την αξονική αγγειογραφία των πνευμονικών αγγείων, όπου τα έμβολα απεικονίζονται ως ελλείμματα πλήρωσης. Ανάλογα με το βαθμό επιβάρυνσης της δεξιάς κοιλίας, η ΠΕ ταξινομείται σε: α) μη μαζική, β) υπομαζική, και γ) μαζική. Ο βαθμός επιβάρυνσης της δεξιάς κοιλίας εξαρτάται από το ποσοστό απόφραξης της πνευμονικής κυκλοφορίας, καθώς και το ρυθμό εγκατάστασής της. Η εκτίμηση της βαρύτητας και η ταξινόμηση της ΠΕ είναι καθοριστική για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Άμεσος στόχος της θεραπείας της ΠΕ είναι η πρόληψη της επέκτασης του θρόμβου και των πρώιμων υποτροπών.

Τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της μη μαζικής ΠΕ είναι η κλασική ηπαρίνη, οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους, οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (SINTROM) ή τα νεότερα αντιπηκτικά (XARELTO, ELIQUIS, PRADAXA).

Η τοποθέτηση (μόνιμου ή προσωρινού) φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της ΠΕ που:

1) έχουν αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής,

2) έχουν επιπλοκές από την αντιπηκτική αγωγή ή

3) σε περιπτώσεις υποτροπής της ΠΕ παρά τη χορήγηση επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής (εικόνα 9).

(Εικόνα 9. Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας. Πολλές φορές, για να προστατέψουμε τον ασθενή από πνευμονική εμβολή, τοποθετούμε ένα φίλτρο («ομπρέλα») στην κάτω κοίλη φλέβα. Στόχος είναι να «αιχμαλωτίσει» τυχόν θρόμβους που έχουν αποσπαστεί μετά από φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων).

Θρόμβωση και Αεροπορικά ταξίδια

Τα πολύωρα αεροπορικά ταξίδια σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής (εικόνα 10). Το φαινόμενο ονομάστηκε αρχικά ως «σύνδρομο της οικονομικής θέσης» (“economy-class syndrome”), γιατί υπάρχει περιορισμένος χώρος για κάθισμα και για τα πόδια σε επιβάτες της οικονομικής θέσης. Όμως, βρέθηκε ότι συμβαίνει και σε επιβάτες πρώτης θέσης ή business-class. Φαίνεται ότι ευθύνονται άλλοι παράγοντες, όπως η μειωμένη πίεση στην καμπίνα, η μειωμένη υγρασία, και η αφυδάτωση. Έτσι το σύνδρομο ονομάστηκε «θρόμβωση των ταξιδιωτών». Μερικές απλές συμβουλές για προφύλαξη είναι: 1) αποφύγετε σφιχτά παντελόνια-ρούχα, 2) να μην κάθεστε με τα πόδια σταυρωτά, 3) κουνήστε τα πόδια συχνά ανά 30 min (καθισμένοι είτε όρθιοι), 4) να πίνετε πολλά υγρά (μη αλκοολούχα, χωρίς καφεΐνη) για να αποφύγετε αφυδάτωση, 5) ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης.

(Εικόνα 10. Τα πολύωρα αεροπορικά ταξίδια σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής)

Φλεβική θρόμβωση του άνω άκρου

Θρόμβωση των φλεβών του άνω άκρου μπορεί να συμβεί μετά από κάκωση, πίεση λόγω συνδρόμου θωρακικής εξόδου, ή σε έδαφος θρομβοφιλίας (υπερπηκτικότητας) (εικόνα 11).

(Εικόνα 11. Θρόμβωση δεξιάς υποκλειδίου φλέβας μετά από άσκηση λόγω συμπίεσης στο θωρακικό στόμιο («σύνδρομο θωρακικής εξόδου»)).