– Διαλείπουσα χωλότητα & Μπαλονάκι –
Η περιφερική αρτηριακή νόσος (ΠΑΝ) των κάτω άκρων επηρεάζει πάνω από 27 εκατομμύρια ανθρώπους σε Ευρώπη και Βόρεια Αμερική. Η συχνότητα της συμπτωματικής ΠΑΝ στις ηλικίες 55-74 έτη είναι περίπου 5%, ενώ 8% και 20% του πληθυσμού σε αυτές τις ηλικίες έχουν ασυμπτωματική ΠΑΝ σημαντικού και ήπιου βαθμού, αντίστοιχα. Τέλος, η κρίσιμη ισχαιμία, δηλαδή ισχαιμία που είναι απειλητική για τη βιωσιμότητα του άκρου, προσβάλλει περίπου 500-1000 ασθενείς/εκατομμύριο πληθυσμού.
Η κύρια αιτία για την ανάπτυξη ΠΑΝ είναι η αθηροσκλήρυνση. Λιγότερο συχνές αιτίες είναι: οι αγγειίτιδες, η νόσος του Buerger, η παγίδευση της ιγνυακής αρτηρίας, η ινώδης κυστική εκφύλιση της ιγνυακής αρτηρίας και η ινομυϊκή δυσπλασία. Η ύπαρξη ΠΑΝ στα κάτω άκρα υποδηλώνει την πιθανότητα ύπαρξης αθηρωμάτωσης και σε άλλα αρτηριακά πεδία, και ιδιαίτερα στα στεφανιαία (40-60%) και στα εγκεφαλικά (25-50%) αγγεία. Οι παράγοντες κινδύνου για ΠΑΝ είναι οι ίδιοι με αυτούς της ισχαιμικής νόσου του μυοκαρδίου. Η ΠΑΝ εμφανίζεται συχνά μετά τα 55 χρόνια, αλλά σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες κινδύνου μπορεί να εμφανιστεί και σε νεότερη ηλικία. Παράγοντες κινδύνου οι οποίοι δεν μπορούν να τροποποιηθούν είναι η ηλικία, το φύλο και η φυλή, ενώ τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, ο διαβήτης η υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία.
Οι ασθενείς με ΠΑΝ ταξινομούνται κλινικά σε 4 στάδια:
| Στάδια Fontaine | Περιγραφή | |
|---|---|---|
| I | Ασυμπτωματικός | Παρουσία ΠΑΝ, αλλά χωρίς συμπτώματα |
| II | Διαλείπουσα χωλότητα | Πρόκειται για κλινική διάγνωση. Πόνος στους μύες του κάτω άκρου που εμφανίζεται κατά την άσκηση και ανακουφίζεται με την ανάπαυση |
| III | Άλγος ηρεμίας | Συνεχής πόνος στο πόδι (ιδιαίτερα τη νύχτα) |
| IV | Απώλεια ιστού | Έλκος ή γάγγραινα ισχαιμικής αιτιολογίας |
Διαλείπουσα χωλότητα είναι ο έντονος μυϊκός πόνος στη γαστροκνημία, μηρό ή γλουτό κατά την άσκηση, ο οποίος συμβαίνει συνήθως μετά από σταθερή απόσταση και που ανακουφίζεται με τη ξεκούραση (στάδιο ΙΙ). Ο πόνος οφείλεται στον αναερόβιο μεταβολισμό των σκελετικών μυών λόγω της ανεπαρκούς αιμάτωσης (εικόνα 1).
(Εικόνα 1. Ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα)
Η διαφορική διάγνωση της διαλείπουσας χωλότητας περιλαμβάνει ανάλογα ενοχλήματα που οφείλονται σε νευρολογικά, φλεβικά ή ορθοπεδικά αίτια.
Καθώς η ΠΑΝ προοδευτικά επιδεινώνεται, μειώνεται και η απόσταση στην οποία ο ασθενής εμφανίζει τον πόνο. Αν επιδεινωθεί και άλλο, τότε ο ασθενής εμφανίζει «άλγος ηρεμίας», δηλαδή, πόνο που εμφανίζεται χωρίς άσκηση και συμβαίνει, συνήθως, τη νύχτα όταν το άκρο είναι ανεβασμένο στο κρεβάτι και η αιμάτωση ελαττώνεται (στάδιο III). Συχνά, ο ασθενής περιγράφει ότι ξυπνά τη νύχτα από έντονο πόνο που ανακουφίζεται μόνο κρατώντας το πόδι κρεμασμένο (οπότε και βελτιώνεται η αιμάτωση λόγω της βαρύτητας).
Μερικοί ασθενείς ανακουφίζονται από τον πόνο μόνο όταν κοιμούνται στην καρέκλα. Αν ο πόνος διαρκεί >2 εβδομάδες, τότε ο ασθενής έχει κρίσιμη ισχαιμία. Σε ακόμα πιο προχωρημένο στάδιο (στάδιο IV), το πόδι παίρνει ένα κυανό χρώμα και, τελικά, εμφανίζει απώλεια ιστών με εξέλκωση ή/και γάγγραινα (εικόνα 2).
(Εικόνα 2. Ασθενής με κρίσιμη ισχαιμία (έλκη και υγρή γάγγραινα))
Οι ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα, πρέπει, αρχικά τουλάχιστον, να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με σκοπό την αύξηση της απόστασης της διαλείπουσας χωλότητας και τη μείωση του πόνου. Αυτό μπορεί να γίνει με συστηματική άσκηση, η οποία βελτιώνει τα συμπτώματα αυξάνοντας την απόσταση βάδισης. Για παράδειγμα, προγράμματα βάδισης τουλάχιστον 30 min, 3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες αυξάνουν την απόσταση βάδισης κατά 122%. Επίσης, η θεραπεία με σιλοσταζόλη (αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης με αντιαιμοπεταλιακή και αγγειοδιασταλτική δράση) μπορεί να οδηγήσει σε μια μικρή, αλλά στατιστικά σημαντική, αύξηση της απόστασης βάδισης.
Όταν η συντηρητική αντιμετώπιση αποτύχει ή ο ασθενής έχει διαλείπουσα χωλότητα που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής του, τότε το επόμενο βήμα είναι η επαναιμάτωση του άκρου, η οποία μπορεί να γίνει διαδερμικά (αγγειοπλαστική με μπαλόνι, με ή χωρίς την τοποθέτηση stent) ή με ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση (αρτηριακή παράκαμψη) (εικόνες 3 & 4). Μια και οι επεμβάσεις αυτές έχουν τον κίνδυνο επιπλοκών που μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε απώλεια του άκρου, η απόφαση για επαναιμάτωση καθώς και η επιλογή του είδους της επέμβασης θα πρέπει να συζητηθούν διεξοδικά με τον ασθενή. Στην κρίσιμη ισχαιμία, ο ασθενής χρειάζεται άμεση επαναιμάτωση με ενδαγγειακές ή ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις με στόχο τη διάσωση του σκέλους.
(Εικόνα 3. Ασθενής με διαλείπουσα χωλότητα αριστερού κάτω άκρου λόγω πλήρους απόφραξης σε όλο το μήκος της επιπολής μηριαίας αρτηρίας (α).
Παραδοσιακά, ο ασθενής θα χρειαζόταν ανοικτή χειρουργική επέμβαση με φλεβικό ή προσθετικό (πλαστικό) bypass. Για παράδειγμα, ο ασθενής της φωτογραφίας (β) υποβλήθηκε σε bypass με τη μείζονα σαφηνή φλέβα από το ίδιο του το πόδι. Πρόκειται για ανοικτή χειρουργική επέμβαση που απαιτεί γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία και νοσηλεία 3-5 ημερών. Πιο πρόσφατα, υπάρχει μετακίνηση προς τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (μπαλονάκι με ή χωρίς στεντ). Στις φωτογραφίες γ-θ, ένας άλλος ασθενής με διαλείπουσα χωλότητα στο αριστερό πόδι και ανάλογες αρτηριακές βλάβες υποβλήθηκε σε μπαλονάκι & στεντ της αριστερής επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Η επέμβαση έγινε με τοπική νάρκωση και παρακέντηση της δεξιάς μηριαίας. Λόγω του μεγάλου μήκους της απόφραξης, τοποθετήθηκε ένα μακρύ στεντ σε ολόκληρη την επιπολής μηριαία αρτηρία. Ο ασθενής είχε εξαιρετικό αποτέλεσμα, πήγε σπίτι την επόμενη μέρα και τα συμπτώματα του αριστερού ποδιού εξαφανίστηκαν. Σε 3 μήνες υποβλήθηκε σε ανάλογη επέμβαση για το δεξιό πόδι).
(Εικόνα 4. Διαλείπουσα χωλότητα λόγω πλήρους απόφραξης της (επιπολής) μηριαίας αρτηρίας.
Η διάνοιξη με μπαλονάκι μπορεί να γίνει με το σύρμα να περνά δια του αποφραγμένου αυλού, η λεγόμενη “κλασική διαυλική αγγειοπλαστική” (transluminal angioplasty). Δείτε την ανώμαλη παρυφή του αυλού μετά το μπαλονάκι (α). Εναλλακτικά, η διάνοιξη μπορεί να γίνει με το σύρμα να περνά “υπενδοθηλιακά”, μεταξύ της αθηρωματικής πλάκας και του υγιούς έξω χιτώνα της αρτηρίας, δημιουργώντας ένα νέο αυλό (subintimal neolumen) που είναι πιο λείος (β,γ,δ) σε σχέση με τον αυλό που αφήνει πίσω του η κλασική αγγειοπλαστική. Η τεχνική αυτή, που ονομάζεται υπενδοθηλιακή αγγειοπλαστική (subintimal angioplasty) ή τεχνική Bolia, αναπτύχθηκε από το διάσημο επεμβατικό ακτινολόγο Dr Amman Bolia, του Πανεπιστημίου του Leicester της Μεγάλης Βρετανίας και έχει καλύτερα ποσοστά βατότητας σε σχέση με την κλασική διαυλική αγγειοπλαστική. Στη φωτογραφία (ε), ο αγγειοχειρουργός Χρήστος Κάρκος με τον Amman Bolia).