– Αρτηριακή θρόμβωση/ εμβολή –

Ο αγγειοχειρουργός Χρήστος Κάρκος είναι συγγραφέας του κεφαλαίου “Οξεία ισχαιμία των άκρων” (“Acute Limb Ischaemia”) στο διεθνές best-seller βιβλίο αγγειοχειρουργικής “ABC of Arterial and Venous Diseases” που κυκλοφόρησε πρόσφατα από τη σειρά BMJ Books. Το κεφάλαιο συνοψίζει τις σύγχρονες απόψεις σχετικά με την οξεία αρτηριακή απόφραξη των άκρων λόγω θρόμβωσης ή εμβολής.

Η οξεία ισχαιμία των κάτω άκρων είναι ένα από τα πιο συχνά επείγοντα της αγγειοχειρουργικής. Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία και είναι περίπου η ίδια σε άντρες και γυναίκες. Oρίζεται ως η ξαφνική μείωση στην παροχή αίματος στο άκρο, η οποία απειλεί τη βιωσιμότητά του. Εκδηλώνεται ως άλγος ηρεμίας, έλκη και/ή γάγγραινα σε ασθενείς που προσέρχονται εντός δύο εβδομάδων από το οξύ συμβάν.

Τα 6 “P’s” (στα Αγγλικά: Pain, Paraesthesia, Paralysis, Pallor, Pulselessnes, Perishing cold) συνοψίζουν την κλινική εικόνα της οξείας ισχαιμίας (πόνος, παραισθησίες, παράλυση, ωχρότητα, έλλειψη σφύξεων, απώλεια θερμότητας- ψυχρότητα) και χρησιμοποιούνται ως μνημοτεχνικός κανόνας για να θυμάται κανείς πώς παρουσιάζεται ένας ασθενής με οξεία ισχαιμία. Στην καθημερινή πράξη δεν απαντώνται υποχρεωτικά όλα αυτά τα χαρακτηριστικά στον κάθε ασθενή. Μία λιγότερο τυπική κλινική εικόνα δεν είναι σπάνια, γεγονός που αντικατοπτρίζει μια επαρκή παράπλευρη κυκλοφορία και συχνά την ατελή φύση της απόφραξης.

Οι βασικές αιτίες οξείας ισχαιμίας των άκρων είναι η εμβολή ή η θρόμβωση.

Η εμβολή, ως αιτία οξείας ισχαιμίας, είναι σήμερα υπεύθυνη για το 30-40% των περιπτώσεων. Τα έμβολα προέρχονται από μία κεντρική εμβολογόνο εστία (π.χ. την καρδιά ή κάποιο ανεύρυσμα) και συνήθως σταματούν στους αρτηριακούς διχασμούς, όπου η διάμετρος του αγγείου μειώνεται απότομα ή σε σημεία με σημαντική αρτηριακή στένωση. Η εμβολή συνήθως συμβαίνει σε έδαφος κολπικής μαρμαρυγής ή σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ωστόσο υπάρχουν και άλλες λιγότερο συχνές αιτίες. Συχνά μη καρδιολογικά αίτια είναι τα περιφερικά ανευρύσματα ή εξελκωμένες αθηρωματικές πλάκες (Penetrating Atherosclerotic Ulcer). Ο εμβολισμός με κρυστάλλους χοληστερόλης (αθηροεμβολισμός) αποτελεί ιδιαίτερη μορφή εμβολής, κατά την οποία ένα τμήμα της πλάκας σπάει και εμβολίζει μία αρτηρία μικρότερης διαμέτρου, όπως για παράδειγμα οι δακτυλικές αρτηρίες. Στην τελευταία περίπτωση, κάποιος μπορεί να συναντήσει το παράδοξο φαινόμενο ενός ασθενή που έχει ισχαιμικά δάκτυλα στο πόδι αλλά ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις. Αυτή η κλινική κατάσταση είναι γνωστή ως trash foot ή ως σύνδρομο κυανού δακτύλου (blue toe syndrome) και μπορεί να συμβεί είτε αυτόματα ή να αποτελεί επιπλοκή διαγνωστικών ή θεραπευτικών επεμβάσεων της αγγειοχειρουργικής και της καρδιοχειρουργικής. Ανάλογη εικόνα εμβολικών επεισοδίων μπορούμε να συναντήσουμε σε ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας ή σε άλλα περιφερικά ανευρύσματα (Εικόνα 1).

Άλλοι παράγοντες που οδηγούν σε θρόμβωση μίας νοσούσης αρτηρίας (ή και μίας σχετικά φυσιολογικής) αποτελούν οι καταστάσεις χαμηλής ροής και υπερπηκτικότητας. Σε νεαρούς ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρυνσης που παρουσιάζονται με οξεία αρτηριακή θρόμβωση, οι πιο πιθανές αιτίες είναι η κακοήθεια, οι καταστάσεις υπερπηκτικότητας καθώς και σπάνιες ανατομικές ανωμαλίες, όπως η παγίδευση ιγνυακής.

(Εικόνα 2. Ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας)

Ασθενής με ανεύρυσμα δεξιάς ιγνυακής αρτηρίας (α). Η μαγνητική αγγειογραφία δείχνει απόφραξη της πρόσθιας κνημιαίας και περονιαίας αρτηρίας με μοναδικό βατό αγγείο run-off την οπίσθια κνημιαία αρτηρία (β). Αξονική αγγειογραφία (σε άλλον ασθενή) με οξεία ισχαιμία και ανεύρυσμα δεξιάς ιγνυακής (γ-ε). Το ανεύρυσμα είναι βατό, αλλά το run-off έχει θρομβωθεί (δ,ε). Μετεγχειρητικές εικόνες μετά από ανοικτή χειρουργική (ζ,η) ή ενδαγγειακή (θ) αποκατάσταση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας.

(Εικόνα 3. Παρουσίαση περιστατικού)

Ασθενής 60 χρονών με εμβολή στο αριστερό κάτω άκρο. Ο ασθενής δεν είχε άλλα προβλήματα υγείας, αλλά στο καρδιογράφημα βρέθηκε αρρυθμία (κολπική μαρμαρυγή) την οποία δε γνώριζε. Ο ασθενής είχε πολύ πόνο στη γάμπα και το πόδι. Η μαγνητική αγγειογραφία έδειξε εμβολή στην ιγνυακή αρτηρία (βέλη). Χρειάστηκε να γίνει θρομβεκτομή, μπαλονάκι και στεντ για να σωθεί το πόδι.